Узгоджена заява Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу та остеоартрозу (ESCEO) щодо алгоритму менеджменту остеоартриту коліна - від медицини, заснованої на доказах, до реального життя

В даній статті групою авторів оцінюється алгоритм лікування остеартриту коліна, опублікований у 2014 році групою експертів ESCEO. Мета - надання простих рекомендацій для щоденної клінічної практики і первинної медичної допомоги, підтримка індивідуалізованої оцінки пацієнтів.

Окрім важливих пунктів, що визначають порядок застосування фармакологічних засобів при остеоартриті коліна, в публікації проведений ретельний аналіз даних щодо використання внутрішньосуглобових ін’єкцій гіалуронової кислоти. На основі аналізу автори роблять висновок, що це - ефективний і безпечний метод для тривалого лікування остеоартриту колінного суглоба, який забезпечує стійкий клінічний ефект на тривалий період і дозволяє відтермінувати хірургічне втручання.

Джерело: https://bit.ly/2CoEBxW   

Нижче наведено переклад фрагменту «Гіалуронова кислота».

Віскосуплементація внутрішньосуглобовою (В/С) гіалуроновою кислотою (ГК) - це ефективне лікування остеоартриту (ОА) колінного суглоба, що сприятливо впливає на біль, функції та загальний стан пацієнта.

Існують хороші докази ефективності ГК в рандомізованих контрольованих дослідженнях, в порівнянні з пероральним плацебо. Внутрішньосуглобове введення ГК було найбільш ефективним методом лікування болю серед усіх втручань при ОА. Однак сам метод такого введення ГК мав значний ступінь ефективності, порівняно з пероральним плацебо. Це може бути пояснено тим, що введення будь-якої рідини в суглоб може потенційно впливати на ноцицептивну реакцію через дію на периферичну нервову систему. Що не менш важливо, процедура відсмоктування рідини перед ін'єкцією ГК може мати слабкий протизапальний ефект за рахунок видалення запальних цитокінів або нейропептидів, що модулюють біль, та інші медіаторів. Незважаючи на це, порівняно з В/С плацебо, для В/С ГК показано статистично значущу ефективність проти болю через 3 місяці. У випробуваннях, де безпосередньо порівнювалась В/С ГК з тривалим лікуванням пероральними НПЗП, ступінь ефективності ГК на біль не суттєво відрізнялась від показника НПЗП за 12 тижнів.

ВС ГК продемонструвала більш сприятливий профіль безпеки: біль на місці ін’єкції, як найбільш поширена небажана дія, порівнювалась з поширеними небажаними діями з боку шлунково-кишкового тракту при терапії НПЗП. У цьому відношенні В/С ГК може бути хорошою альтернативою НПЗП при ОА колінного суглоба, особливо для літніх пацієнтів або у осіб, що мають більший ризик виникнення небажаних ефектів при прийомі НПЗП. ГК не є швидкодіючим агентом, але її клінічний вплив на біль і функцію поширюється протягом тривалого часу після введення, навіть до 6 місяців після введення. Аналіз затверджених США ін'єкцій В/С ГК виявив значну ефективність лікування болю в коліні  та відновлення функції коліна від 4 тижнів до 26 тижнів, порівняно з плацебо. ГК має повільний початок дії, ефективність якої демонструється на 4 тижні, досягає піку на 8 тижні та зберігається до 6 місяців. Для порівняння, В/С кортикостероїди забезпечують більше полегшення болю за короткий термін - до 4 тижнів, тоді як В/С ГК демонструє кращу ефективність більш тривалої дії - після 8 тижнів після ін’єкційного введення. Вивчення тривалої ефективності В/С ГК проводились у дослідженні понад 300 пацієнтів з ОА колінного суглоба, які отримували повторні цикли ін'єкцій В/С ГК (4 цикли по 5 щотижневих ін'єкцій). Через 40 місяців (через 12 місяців після останнього циклу лікування) у групі лікування було виявлено значно більше респондентів, які дали відповідь на лікування, порівняно з плацебо, відповідно до критеріїв OARSI 2004 щодо оцінки болю, функцій та загальної оцінки пацієнтів (80,5% опитаних з ГК проти 65,8 % для плацебо; р = 0,004). При цьому кількість респондентів з відповіддю на лікування в групі В/С ГК зростала поступово після кожного циклу лікування, тоді як реакція на плацебо залишалася досить стабільною.

В інших дослідженнях В/С ГК при колінному ОА була високоефективною для поліпшення болю в спокої та ходьбі тривалістю до 6 місяців та для зменшення застосування аналгезії на 30–50%. Повідомлялося про невисоку частоту небажаних ефектів, здебільшого обмежених легкими або помірними локальними проявами болю та набряку, що минають. Крім того, застосування В/С ГК дозволило затримати необхідність проведення операцій із загальної заміни коліна приблизно на 2 роки.

Порівняльне клінічне дослідження показало, що ГК середньої молекулярної маси забезпечувала статистично значуще полегшення болю через 6 місяців, ніж ГК низької молекулярної маси (p = 0,021). Перехресно-пов'язана ГК з високою молекулярною масою має більшу ефективність, в порівнянні з ГК середньої молекулярної маси, але її застосування пов'язане з підвищеними вимогами безпеки через збільшення вірогідності запалення/несептичного післяін'єкційного артриту та має вдвічі більше шансів викликати локальні побічні реакції та запалення, порівняно з ГК середньої або низької молекулярної маси.

Хоча точний механізм дії екзогенної ГК невідомий, ймовірний механізм відбувається в 2 етапи - механічна стадія та фармакологічна стадія. Ін'єкція ГК високої концентрації забезпечує віскосуплементацію, в той же час може відбуватись індукція біосинтезу ендогенної ГК та компонентів позаклітинного матриксу, що зменшує втрату протеоглікану в хрящі та апоптозу хондроцитів. На ендогенний синтез ГК синовіальними фібробластами впливають концентрація та молекулярна маса ГК в позаклітинному середовищі.

Оптимальна стимуляція біосинтезу ГК відбувається за допомогою ГК середньої молекулярної маси шляхом зв’язування з клітинними рецепторами синовіальних фібробластів; це зв'язування може бути обмежене об'ємом ГК високої молекулярної маси, і бути слабким при низькій молекулярній масі ГК. Відновлення гомеостазу суглоба шляхом стимуляції продукції ендогенної ГК триває ще довго після ін'єкції ГК.

Зважаючи на те, що подальше дослідження пацієнтів з ОА із застосуванням В/С ГК є перспективним, робоча група ESCEO рекомендує застосовувати В/С ГК у пацієнтів з ОА колінного суглоба із захворюваннями легкого стану, а також для більш важких пацієнтів, яким або протипоказані операції з протезування, або вони бажають відкласти хірургічну процедуру. В/С ГК слід вводити лише при ОА колінного суглоба після того, як вщух гострий запальний процес. У цих пацієнтів В/С кортикостероїди можуть бути використані першою лінією для лікування колінного випоту. У цьому відношенні варто відзначити, що комбінація В/С кортикостероїдів і ГК може бути протипоказана через деяку взаємодію між ними, якщо не встановлена фармацевтична сумісність між певними препаратами. Хоча ефект від лікування В/С ГК порівнянний з НПЗЗ, в алгоритмі лікування В/С ГК позиціонується пізніше, в ситуаціях, якщо НПЗП не протипоказані, через необхідність повторних ін'єкцій, які зазвичай проводить кваліфікований спеціаліст (або ревматолог, або ортопед). Тим не менш, В/С ГК є ефективним і безпечним методом для тривалого лікування ОА колінного суглоба і може бути рентабельним лікуванням (для подальшого вивчення).