Фармакологічне лікування первинного остеопорозу: клінічні рекомендації від Американського коледжу лікарів

"Фармакологічне лікування первинного остеопорозу або низької кісткової маси для запобігання переломам у дорослих: живі клінічні рекомендації від Американського коледжу лікарів"

Джерело: Amir Qaseem et al. Annals of Internal Medicine. February 2023

https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-1034

Опублікована настанова оновлює рекомендації Американського коледжу лікарів (ACP) 2017 року щодо фармакологічного лікування первинного остеопорозу або низької кісткової маси для запобігання переломам у дорослих.

Дослідники оцінювали наступні фармакологічні заходи: аналог білка, пов’язаного з паратиреоїдним гормоном людини (PTHrP) (абалопаратид), бісфосфонати (алендронат, ібандронат, ризедронат, золедронат), інгібітор ліганду рецепторного активатора ядерного фактора (RANK) (деносумаб), рекомбінантний паратиреоїдний гормон людини (рекомбінантний ПТГ) (терипаратид), інгібітор склеростину (ромозозумаб) і селективні модулятори естрогенових рецепторів (SERM) (базедоксифен, ралоксифен).

В результаті проведеного аналізу були зроблені наступні рекомендації.

Рекомендація 1a:

ACP рекомендує, щоб клініцисти використовували бісфосфонати для початкового фармакологічного лікування, щоб зменшити ризик переломів у жінок у постменопаузі з діагнозом первинний остеопороз (сильна рекомендація; докази високої достовірності).

Рекомендація 1b:

ACP пропонує клініцистам використовувати бісфосфонати для початкового фармакологічного лікування, щоб зменшити ризик переломів у чоловіків із діагностованим первинним остеопорозом (умовна рекомендація; докази з низьким рівнем достовірності).

Бісфосфонати слід використовувати як лікування першої лінії як у жінок, так і у чоловіків з первинним остеопорозом. У жінок і чоловіків у постменопаузі з остеопорозом бісфосфонати мають найбільш сприятливий баланс між перевагами, шкодою, цінностями та уподобаннями пацієнтів, а також вартістю серед класів препаратів.

На додаток до клінічних переваг, бісфосфонати набагато дешевші, ніж інші фармакологічні методи лікування, і доступні у загальних формах.

Бісфосфонати надають пацієнтам можливість вибору шляху та частоти лікування.

Докази з високим ступенем достовірності показали відсутність відмінностей між бісфосфонатами та плацебо щодо серйозних побічних явищ і відміни через побічні явища принаймні через 3 роки після початку лікування. Дані обсерваційних досліджень показали, що бісфосфонати пов’язані з вищим ризиком атипових переломів стегнової кістки та остеонекрозу щелепи (частота остеонекрозу щелепи становила від 0,01% до 0,3% користувачів бісфосфонатів), ніж плацебо.

Не було жодних доказів, які б свідчили про відмінності в користі та шкоді лікування бісфосфонатами за статтю (жіночою або чоловічою).

Рекомендація 2а:

ACP пропонує клініцистам використовувати інгібітор ліганду RANK (деносумаб) як другу лінію фармакологічного лікування для зниження ризику переломів у жінок у постменопаузі з діагнозом первинного остеопорозу, які мають протипоказання до бісфосфонатів або зазнають побічних ефектів (умовна рекомендація; докази із середньою достовірністю).

Рекомендація 2b:

ACP пропонує клініцистам використовувати інгібітор ліганду RANK (деносумаб) як фармакологічне лікування другої лінії для зниження ризику переломів у чоловіків з діагнозом первинний остеопороз, які мають протипоказання до бісфосфонатів або мають побічні ефекти (умовна рекомендація; докази з низьким рівнем достовірності).

Інгібітор ліганду RANK (деносумаб) можна використовувати як другу лінію лікування як у жінок, так і у чоловіків із високим ризиком переломів.

Деносумаб зменшує клінічні переломи хребців і, ймовірно, знижує ризик переломів стегна, будь-які клінічні переломи.

Рекомендація 3:

ACP пропонує клініцистам використовувати інгібітор склеростину (ромозозумаб, докази середньої впевненості) або рекомбінантний ПТГ (терипаратид, докази низької впевненості), а потім бісфосфонати, щоб зменшити ризик переломів лише у жінок із первинним остеопорозом із дуже високим ризиком перелому (умовна рекомендація).

Рекомендація 4:

ACP пропонує клініцистам застосовувати індивідуальний підхід щодо того, чи варто починати фармакологічне лікування бісфосфонатом у жінок старше 65 років із низькою кістковою масою (остеопенія), щоб зменшити ризик переломів (умовна рекомендація; докази з низьким рівнем достовірності).

Вартість лікування (аналіз США).

Зроблено висновок, що найефективнішою початковою терапією постменопаузального остеопорозу є генеричний золедронат або пероральний алендронат.

Узагальнені клінічні рекомендації АСР:

• Клініцисти повинні призначати генеричні ліки, якщо це можливо, а не дорожчі фірмові ліки.
• Клініцисти, які лікують дорослих з остеопорозом, повинні заохочувати до дотримання рекомендованих методів лікування та модифікації здорового способу життя, включаючи фізичні вправи та консультування щодо оцінки та запобігання падінь.
• Достатнє споживання кальцію та вітаміну D має бути частиною профілактики переломів у всіх дорослих із низькою кістковою масою або остеопорозом.
• Клініцисти повинні оцінити вихідний ризик переломів на основі індивідуальної оцінки щільності кісткової тканини, історії переломів, відповіді на попереднє лікування остеопорозу та багатьох факторів ризику переломів.
• Сучасні дані свідчать про те, що збільшення тривалості терапії бісфосфонатами до 3–5 років знижує ризик нових переломів хребців, але не ризик інших переломів. Однак існує підвищений ризик довгострокової шкоди. Тому клініцистам слід розглянути питання про припинення лікування бісфосфонатами через 5 років, якщо у пацієнта немає серйозних показань для продовження лікування.
• Рішення про тимчасове припинення лікування бісфосфонатами («канікули») та його тривалість мають бути індивідуальними та базуватися на вихідному ризику переломів, типі препарату та періоді його напіврозпаду в кістці, перевагах та шкоді (вищий ризик переломів через припинення прийому препарату).
• Жінкам, які спочатку отримували анаболічний агент, слід запропонувати антирезорбтивний агент після припинення, щоб зберегти досягнення та через серйозний ризик рикошету та множинних переломів хребців.
• Літні люди (наприклад, старше 65 років) з остеопорозом можуть мати підвищений ризик падінь та інших несприятливих подій через поліпрагмазію або взаємодію з лікарськими засобами. Індивідуальний вибір лікування має враховувати протипоказання та застереження для препаратів, показаних для лікування остеопорозу, на основі супутніх захворювань і супутніх, а також переоцінку інших препаратів, пов’язаних з вищим ризиком падінь і переломів.
• Існує різний ризик низької кісткової маси у трансгендерів залежно від віку на момент гонадектомії, терапії статевими гормонами, розподілу супутніх захворювань і поведінкових факторів ризику остеопорозу та переломів. Розглядаючи потенційний ризик переломів, при прийнятті рішення щодо лікування вторинного остеопорозу слід враховувати історію гонадектомії (включаючи вік) і терапію статевими стероїдами.